Uma empresa de plano de saúde, representada pela Advocacia Fontes, não é obrigada a reembolsar um consumidor, que não conseguiu demonstrar com informações mínimas os dados do procedimento médico e do médico que realizou a cirurgia.
O acórdão foi da 1ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal que reformou integralmente sentença da 4ª Vara Cível de Taguatinga, a qual tinha condenado a empresa ao reembolso das despesas hospitalares e indenização por dano moral no valor de R$ 25.000,00.
No caso em questão, um consumidor precisou fazer uma cirurgia sendo que a empresa de plano saúde não possuía na época profissional credenciado para a realização do procedimento. De acordo com a legislação e o contrato firmado entre as partes, o segurado poderia ter o reembolso do valor gasto na cirurgia desde que apresentasse informações sobre o procedimento e o médico que realizaria a cirurgia. Isso porque, o segurado realizou a cirurgia com médico particular, o qual teve o custo de R$ 15.180,00.
Para buscar o reembolso, segundo a cláusula do contrato entre as partes, é necessário que o segurado apresente os seguintes documentos: Documento comprobatório com a solicitação do procedimento médico, nos casos de emergência; conta discriminada das despesas, incluindo relação de materiais, medicamentos e exames efetuados, com preços por unidade, juntamente com as vias originais das notas fiscais da pessoa jurídica prestadora do atendimento; Vias originais dos recibos e comprovantes de pagamento dos honorários médicos, de assistentes e, se for o caso de auxiliares e anestesistas (pessoas físicas), com os números do CRM, do CPF/MF e do ISS, bem como discriminação do serviço realizado; e Relatório médico justificando o tratamento e o tempo de permanência do segurado no hospital.
Ao entregar a documentação ao plano de saúde o segurado sequer informou nome do médico e o documento do Conselho Regional de Medicina (CRM).
Na decisão, o Desembargador Relator, Rômulo de Araújo Mendes, destacou que a ausência destes requisitos básicos afasta qualquer pretensão do segurado em ter reembolsado o valor da cirurgia.
O voto do relator foi seguido pelos demais desembargadores.
