Palavras-chave: Faixa Etária. Plano de Saúde. Contratos. Consumidor.

“Adjustment clause by age in health insurance contracts according to de Special Appeal 952 from STJ”

 

Keywords: Age Group. Health plan. Contracts. Consumer.

 

Marina Fontes de Resende. Bacharela em Direito pelo Centro Universitário de Brasília, Mestranda em Direito e Políticas Públicas pelo Centro Universitário de Brasília (Conceito CAPES 5), com especialização em Direito Internacional Privado, pela Hague Academy of International Law (Holanda, 2014) e em Direito do Consumidor, pela Universidad Castilla La Mancha (Espanha, 2018)

 

Sumário: Introdução. 1. Apresentação do problema. 1.1. Mutualismo e Princípio da Solidariedade Integeracional. 1.2. O marco regulatório. Lei n. 9.656/98. 1.2.1. Contratos anteriores à Lei n. 9.656/98. 1.2.2. Contratos posteriores à Lei n. 9.656/98. 1.3. Critérios de validade da cláusula de reajuste de faixa etária segundo o julgado. 2. Julgamento do caso concreto. Conclusão. Bibliografia.

 

Resumo

 

Trata-se de análise do Recurso Repetitivo Tema n. 952 do STJ, que discute a validade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê o aumento da mensalidade conforme mudança de faixa etária do usuário. A tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual; (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente, e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Abstract

This work analyze the Special Appeal Theme n. 952 of the STJ, which discusses the legality of the adjustment clause by age in health insurance contracts. The thesis approved by Superior Tribunal de Justiça is that the adjustment clause by age in health insurance contracts is valid, as long as (i) there is contractual provision; (ii) the norms edited by the regulatory agencies be respected; and (iii) don’t be applied random percentuals, that can encumber consumers or discriminate elderly people.

 

Introdução

A Lei de Planos de Saúde[1] e o Estatuto do Idoso[2] foram introduzidos no setor de planos de saúde, entre outras normas, para regulamentar a variação das mensalidades pagas a título de prêmio[3], segundo as faixas etárias dos beneficiários[4]. Essa variação deve ocorrer respeitando-se os limites legais correspondentes à proteção do consumidor, proteção do idoso, à solidariedade intergerencional do sistema de saúde suplementar e buscando o equilíbrio do setor[5].

O Superior Tribunal de Justiça, em obediência ao artigo 1.036[6] do Código de Processo Civil[7] e ao seu Regimento Interno[8], afetou o Recurso Especial n. 1.568.244/RJ para decidir acerca da validade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê o aumento da mensalidade conforme a mudança de faixa etária do usuário. Para tanto, relatou o caso concreto, discorreu sobre a origem do reajuste da mensalidade do plano de saúde fundado em mudança de faixa etária, tratou do mutualismo contratual, da importância do equilíbrio contratual, do princípio da solidariedade integeracional. Adentrando-se ao problema específico, analisou a base legal para a aplicação do reajuste, diferenciando acerca dos contratos elaborados antes e depois da vigência da Lei n. 9.656/1998 e por fim, fez a interpretação jurisprudencial sobre a legalidade do reajuste, destacando a importância da perícia atuarial[9] em cada caso, para definição dos percentuais a serem atribuídos de modo a não se caracterizarem como aleatórios e desarrazoados.

  1. Apresentação do problema

O caso escolhido para ser paradigma da controvérsia acerca da legalidade da cláusula que prevê o aumento da mensalidade conforme a mudança de faixa etária do usuário de contratos de plano de saúde foi o Recurso Especial n. 1.568.244/RJ. O Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro o classificou como repetitivo[10], ante a multiplicidade de recursos especiais fundamentados em questões idênticas e o remeteu ao Superior Tribunal de Justiça, que o submeteu ao rito dos recursos representativos de controvérsia e afetou como recurso repetitivo de tema n. 952.

O caso em concreto trata de recurso especial interposto pela usuária do plano de saúde, com fundamento no artigo 105, III, alíneas “a”[11] e “c”[12], da Constituição Federal[13], contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro.

No origem, a recorrente, beneficiária do plano de saúde, ajuizou ação de revisão de cláusulas contratuais, combinada com pedido de indenização por danos morais contra a SAMOC S.A – Sociedade Assistencial Médica e Odonto-cirúrgica.

A recorrente pleiteou: a) a declaração de nulidade da cláusula nona, §1º do contrato firmado, que prevê a possibilidade de reajuste da mensalidade pela faixa etária, no percentual de 88%, aplicado desde setembro de 2010; b) a fixação do reajuste estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS no ano de 2010, correspondente à 6,76% ou à média dos últimos três reajustes por faixa etária previstos no contrato, que corresponde à 9%; c) condenação da recorrida, operadora de plano de saúde, a devolver os valores pagos indevidamente, em dobro ou na forma simples; e d) condenação da recorrida ao pagamento de danos morais.

Os fatos e argumentos utilizados para fundamentar os pedidos acima transcritos foram: a) a recorrente mantém contrato de plano de saúde com a operadora recorrida; b) que após completar a idade de 59 anos, em julho de 2010, foi informada que em setembro de 2010 o valor das prestações mensais do plano de saúde, modalidade individual, sofreria majoração de 88%, passando de R$157,80 para R$316,63 em virtude da mudança de faixa etária; c) que o reajuste aplicado seria ilegal e abusivo.

Em juízo de primeiro grau, os pedidos da recorrente foram julgados improcedentes, sob os seguintes argumentos: a) a recorrente ainda não era considerada idosa para fins de aplicação do Estatuto do Idoso; b) a recorrente tinha ciência prévia de que, quando completasse 59 anos de idade, o valor da mensalidade sofreria reajuste por alteração de faixa etária; c) a cobrança do reajuste está em consonância com a legislação de regência e com as cláusulas do contrato.

Interposto recurso de apelação, o Desembargador relator negou-lhe provimento, por meio de decisão monocrática, na qual utilizou dos seguintes argumentos: a) os valores cobrados a título de prêmio, nos contratos de seguro de saúde, de trato sucessivo, guardam relação proporcional com o risco; b) quanto mais avançada a idade do usuário do plano de saúde, maior a probabilidade de contrair problemas de saúde; c) a incidência do artigo 15, parágrafo 3º[14] do Estatuto do Idoso, que veda a discriminação do idoso pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade, não pode ser analisada de forma literal, que se determine, abstratamente, que todo e qualquer reajuste por mudança de faixa etária do idoso seja abusivo; d) somente é abusivo o reajuste desarrazoado, injustificado, que vise dificultar a permanência do idoso no plano de saúde, o que não ocorreu no caso concreto, conforme demonstrado pela perícia atuarial realizada nos autos; e) os reajustes aplicados pela recorrida não são ilegais ou abusivos, em face de ter sido observado o disposto na Lei n. 9.656/1998 (Lei de Plano de Saúde), no Estatuto do Idoso, na Resolução Normativa da ANS n. 63/2004[15] e no contrato firmado entre as partes.

A recorrente interpôs agravo interno[16], o qual também teve o provimento negado pelo órgão colegiado sob o fundamento de que o reajuste foi aplicado com base no contrato e que a perícia atuarial não identificou qualquer irregularidade nos acréscimos das mensalidades efetivadas pela operadora. Opostos embargos de declaração[17], esses foram rejeitados.

Do acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, a beneficiária do plano de saúde interpôs recurso especial, apontando violação dos artigos 535[18] do Código de Processo Civil de 1973[19] (CPC/73) e 4º, I e II[20], 6º, III[21], 7º caput[22], e 51, IV, X, XIII e parágrafo 1º, inciso III[23] do Código de Defesa do Consumidor[24] (CDC).

Os fundamentos utilizados pela recorrente foram: a) necessidade de nulidade do acórdão dos embargos de declaração, por negativa jurisdicional; b) a aplicação do reajuste tornou a prestação excessivamente onerosa, desequilibrando o contrato e impossibilitando a sua permanência; e c) a conduta da operadora lhe deixou em situação de desvantagem exagerada, o que seria incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da equidade.

O Superior Tribunal de Justiça, após afetar o caso como recurso repetitivo, expediu ofícios para os Presidentes dos Tribunais de Justiça e dos Tribunal Regionais Federais e facultou aos entes e órgãos interessados[25] a manifestação, na qualidade de amicus curiae [26].

Antes do julgamento do recurso, foram feitas as seguintes delimitações no tema: a) os contratos abrangidos são apenas contratos de planos de saúde da modalidade individual ou familiar; e b) a suspensão dos casos análogos não impede a concessão de tutelas provisórias de urgência, se verificados os requisitos legais, a exemplo da aferição da concreta abusividade do aumento da mensalidade.

  • Mutualismo e Princípio da Solidariedade Intergeracional[27]

 

O Superior Tribunal de Justiça, ao iniciar o julgamento do recurso, expôs o conceito de mutualismo. Afirmou que o modelo financeiro adotado pela maioria das operadoras de planos de saúde no Brasil utiliza a formação de um fundo mútuo, constituído pelo pagamento dos prêmios dos beneficiários. Esse fundo é a fonte de pagamento das despesas dos usuários. Isto é, é feita uma diluição das despesas entre os diversos beneficiários, tornando viável a solvência do plano e o custeio de consultas, internações e serviços médicos quando utilizados pelo consumidor. Isso, de acordo com a decisão, é o chamado regime de repartição simples.

A Lei de Planos de Saúde parte de um embasamento securitário, qual seja a cobertura de um evento, futuro e incerto, em conjunto com a socialização dos riscos, que é o mutualismo e a previdência, que vem a ser a forma de prevenir o custo para cobertura de despesas médico-hospitalares, impossíveis de se mensurar no momento da contratação[28].

O mutualismo é formado por um grupo de beneficiários, composto por usuários da mesma faixa etária, com o mesmo tipo de plano, no qual o prêmio pago por cada indivíduo é o mesmo, já que baseado no risco médio do grupo. O mutualismo ocorre, já que o grupo de indivíduos mais saudáveis, consequentemente de menor risco, subsidiam aqueles menos saudáveis (de maior risco), dentro da mesmo faixa etária[29].

Os gastos dos grupos de beneficiários idosos são geralmente mais altos do que o de beneficiários jovens. Ou seja, o risco assistencial varia de acordo com a idade do beneficiário.

De acordo com o julgado, em virtude do mutualismo e em busca do equilíbrio financeiro do plano, o contrato estabeleceu preços fracionados em faixas etárias para que, tanto os jovens, quanto os idosos, pagassem preços compatíveis com os seus perfis.

A mudança de grupo de faixa etária pelo beneficiário e o consequente reajuste são decorrentes do fato de que a medida que o corpo humano envelhece, os gastos para manutenção da sua saúde física e psíquica são majorados, aumentando o risco atuarial de sinistralidade[30].

Para que as mensalidades pagas pelos idosos não ficassem extremamente caras para esse grupo, o ordenamento jurídico brasileiro acolheu o princípio da solidariedade integeracional, que atribui aos jovens os custos gerados pelos idosos, originando subsídios cruzados. Isto é, os segurados das faixas etárias mais jovens, consequentemente de menor risco, subsidiam os indivíduos mais idosos, de maior risco[31].

Diante de tal princípio, o STJ entendeu que o reajuste aplicado pela mudança de faixa etária não gera onerosidade excessiva ou discriminação etária, pois não inviabiliza a entrada ou a permanência dos idosos nos planos privados de assistência à saúde. Destacou, contudo, que as operadoras de saúde não podem majorar de forma desmensurada as mensalidades dos mais jovens, sob risco de afastá-los do contrato e o sistema entrar em colapso.

Concluiu que a cláusula de aumento da mensalidade por alteração de faixa etária, por si só, não é abusiva, pois encontra fundamento no mutualismo e na solidariedade integeracional, concorrendo para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do próprio plano.

O fato de não ser considerada por si só como abusiva, não garante a sua aplicação de forma aleatória. Desse modo, o STJ passou a analisar os regramentos que influenciam a validade da cláusula.

 

  • Marco regulatório. Lei n. 9.656/1998

 

Os reajustes de faixa etária são aplicados pelas operadoras de plano de saúde antes mesmo da criação da Lei n. 9.656/98. Por essa razão, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o recurso repetitivo analisou a possibilidades de controvérsia acerca da aplicação do reajuste de faixa etária, utilizando como critério o marco legal regulatório. São eles: a) os reajustes aplicados aos planos anteriores à Lei n. 9.656/1998, também chamados de planos antigos e não regulamentados ou adaptados; e b) os reajustes aplicados aos planos posteriores à Lei n. 9.656/1998, chamados de planos novos, regulamentados ou adaptados.

  • Contratos anteriores à Lei n. 9.656/1998

 

De acordo com o julgado do recurso repetitivo, a Lei n. 9.656/1998, dispôs em seu artigo 35-E[32] e parágrafos, que os reajustes dos planos contratados antes da data de sua vigência deveriam ser previamente autorizados pelo órgão regulador competente à época. No entanto, o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) n. 1.931 na Medida Cautelar/DF (publicada no Diário de Justiça de 28/05/2004)[33] determinou a suspensão da eficácia do referido dispositivo, sob o fundamento de que a lei nova não poderia retroagir para atingir os efeitos futuros dos negócios jurídicos implementados em data anterior à sua vigência.

O STJ, com base no julgado do STF, entendeu que os reajustes previstos contratualmente nos planos contratados antes da vigência da Lei n. 9.656/1998 são válidos, sem haver a necessidade de autorização prévia do órgão regulador competente. Em tais situações, foi ressalvada a possibilidade de aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

  • Contratos posteriores à Lei n. 9.656/1998

A aplicação de reajustes em decorrência da mudança de faixa etária do beneficiário de contratos firmados após a vigência da Lei n. 9.656/1998 também foi analisada pelo STJ no julgamento do recurso repetitivo.

Conforme o julgado, os reajustes devem ser aplicados seguindo as seguintes determinações legais: a) deverá haver previsão contratual de forma clara, bem como de todos os grupos etários e os percentuais de reajustes correspondentes, sob pena de não ser aplicado, nos termos do artigo 15, caput[34], e 16, IV[35], da Lei n. 9.656/1998; e b) isenção de reajustes por mudança de faixa etária aos beneficiários com mais de 60 anos de idade, desde que participem do plano de saúde há mais de 10 anos, nos termos do parágrafo único[36] do artigo 15 da Lei de Plano de Saúde.

O Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), regulamentando o tema antes da entrada em vigor do Estatuto do Idoso, editou a Resolução CONSU n. 6/1998[37]. O artigo 1º[38] da Resolução definiu os 7 grupos de faixa etária que se tornaram obrigatórios nos contratos de plano de saúde. Ainda, o artigo 2º, parágrafo 1º[39] da Resolução determinou que o valor estabelecido para o último grupo – 70 anos – não superasse a 6 vezes o valor da primeira faixa – 0 a 17 anos.

Ante a vigência do Estatuto do Idoso, foi editada a Resolução n. 63/2003 da ANS, que ampliou os grupos de faixa etária para 10, por meio do seu artigo 2º[40]. O último grupo era para quem completasse 59 anos, respeitando, assim, o direito do idoso.

Em relação ao limite do reajuste a ser aplicado, o art. 3º, inciso I[41], determinou que o valor estabelecido para o último grupo não superasse a 6 vezes o valor do grupo da primeira faixa. O inciso II[42], por sua vez, determinou que a variação cumulada entre o sétimo e o décimo grupo de faixas etárias não seja superior a variação cumulada entre o primeiro e o sétimo grupo.

Com base em tais normativas, o STJ entendeu que os percentuais de variação entre as faixas etárias ficaram sob a responsabilidade das operadoras de planos de saúde, dando a elas liberdade para impor no produto oferecido os preços, utilizando como base os estudos atuariais. Ainda, entendeu que a formação de preços estabelecido pelas operadoras de planos de saúde não é aleatória, visto que o órgão regulador faz um acompanhamento das práticas atuariais de formação de preço, visando prevenir os atos comerciais abusivos e o desequilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde.

Concluiu que a cláusula de reajuste não é inidônea, se devidamente respeitados os normativos do setor, podendo, caso abusivos, serem revistos.

  • Critérios de validade da cláusula de reajuste de faixa etária segundo o julgado

Para analisar a legalidade das cláusulas de reajustes de faixa etária aplicados aos contratos de planos de saúde, o STJ definiu alguns critérios objetivos, criando, no julgamento do recurso repetitivo tema 952, a seguinte tese:

O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

 

O julgado do recurso especial n. 1.381.606/DF, serviu de base para fundamentar o recurso repetitivo, destacando que constituirá abusivo o reajuste aplicado não simplesmente para cobrir despesas ou riscos maiores, mas para se aproveitar do advento da idade do segurado a fim de aumentar os lucros.

Determinou que a abusividade dos reajustes aplicados deverá ser aferida em cada caso concreto e que o reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado por meio de perícia atuarial, de modo a permitir a continuidade contratual tanto dos jovens, quanto dos idosos, visando também a sobrevivência do fundo mútuo e da operadora, que visa lucro. Quanto ao lucro, destacou que não pode ser predatório[43], ante a natureza da atividade econômica explorada.

Concluiu no sentido de que, caso seja reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora, para que não haja desequilíbrio contratual, faz-se necessária a apuração do percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade, nos termos do artigo 51, parágrafo 2º do CDC, o que será feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

  1. Julgamento do caso concreto

 

No caso concreto do recurso especial, o STJ entendeu que: a) se tratava de contrato posterior à vigência da Lei n. 9.656/1998; b) foram especificadas no contrato as 10 faixas etárias e os percentuais de reajuste; c) apesar da previsão contratual de reajuste de 110%, que violaria as diretrizes da Resolução Normativa n. 63/2003 da ANS, na prática a operadora aplicou reajuste de 88%, corrigindo a distorção; d) a prova pericial apontou que não houve ilegalidade ou inobservância de normas legais; e) não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação de “cláusula de barreira” com o intuito de afastar a beneficiária da relação contratual; f) não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo os percentuais de reajuste aplicados idôneos. Com base em tais fundamentos, negou provimento ao recurso especial.

Conclusão

O julgamento do recurso repetitivo julgado pelo STJ foi de extrema importância para o setor, vez que define critérios específicos para a análise, tanto da legalidade da cláusula de reajuste, quanto dos percentuais a serem considerados abusivos ou não.

Definiu que, atendendo aos critérios legais e contratuais, a cláusula de aumento da mensalidade fundada em mudança de faixa etária não pode ser considerada nula ou abusiva pela sua existência. A simples previsão contratual dos referidos reajustes não a caracterizam como discriminatórias ou ilegais.

A análise da abusividade será aferida em cada caso concreto e o reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado por meio de perícia atuarial, de modo a permitir a continuidade contratual para ambas as partes.

Por fim, determinou que caso seja reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora, para que não haja desequilíbrio contratual, será necessária a apuração do percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade, nos termos do artigo 51, parágrafo 2º do CDC, o que será feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

 

Bibliografia

BRASIL, Lei n. 5.869, 11 de janeiro de 1973. Institui o Código de Processo Civil, publicada no DOU de 17/01/1973, revogada pela Lei n. 13.105, de 2015.

BRASIL, Lei n. 8.078, 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências, publicada no DOU de 12/09/1990.

BRASIL, Lei n. 10.741, 1º de outubro de 2003. Dispõe sobre o Estatuto do Idoso e dá outras providências, publicada no DOU de 3.10.2003.

BRASIL, Lei n. 9.656, 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, publicada no DOU de 4.6.1998.

BRASIL, Lei n. 9.961, 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá outras providências, publicada no DOU de 29.1.2000.

BRASIL – ANS. Cria o Sistema de Cadastro de Planos Privados de Assistência à Saúde comercializados anteriormente à data de vigência da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. RN n. 56 de 03 de dezembro de 2003.

BRASIL. ANS. RN n. 63 DE, 22 de dezembro de 2003. Define os limites a serem observados para adoção de variação de preço por faixa etária nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 2004.

BRASIL – Conselho de Saúde Suplementar. N. 6, de 3 de novembro de 1998. Dispõe sobre critérios e parâmetros de variação das faixas etárias dos consumidores para efeito de cobrança diferenciada, bem como de limite máximo de variação de valores entre as faixas etárias definidas para planos e seguros de assistência à saúde. Publicada no DO nº 211 – quarta feira – 04/11/98.

BRASIL. STF. ADI 1931 MC, Relator(a): Min. Maurício Corrêa, Tribunal Pleno, julgado em 21/08/2003, DJ 28-05-2004 PP-00003. vol. 02153-02. Pg. 266.

BRASIL. STJ. REsp 1.568.244/RJ, Relator(a): Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Sessão, julgado em 14/12/2016, DJ 19/12/2016.

ANDRIGHI, Fátima Nancy. Recursos repetitivos. Revista de Processo, São Paulo, v. 35. n. 185, jul. 2010.

BIDERMAN, M. T. C. Dicionário de termos financeiros e bancários. São Paulo: Disal, 2006. p. 38.

 

CARVALHO, Luís Camargo Pinto de. Seguro: prêmio versus indenização. Revista da EMERJ, Rio de Janeiro, v. 9, n. 34, p. 276-283, 2006.

E SILVA, Marcela Vitoriano. O PRINCÍPIO DA SOLIDARIEDADE INTERGERACIONAL: um olhar do Direito para o futuro. Veredas do Direito, Belo Horizonte, v.8, n.16, p.115-146, Julho/Dezembro de 2011.

 

FIGUEIREDO, LEONARDO VIZEU. Curso de Direito de Saúde Suplementar, 2ª ed., Forense: Rio de Janeiro, 2012, pág. 252.

MONTENEGRO, Roberto Alves Lima. Formação de Preços para Planos de Saúde – Assistência Médica e Odontológica. Érica, 06/2015. [Minha Biblioteca].

NOGUEIRA, Gustavo Santana. Do amicus curiae. Revista do Tribunal Regional Federal da 1ª Região, Brasília, v. 16, n. 7, p. 15-30, jul. 2004.

 

SAMPAIO, Aurisvaldo. Contratos de plano de saúde. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2010, p. 187-267.

 

SILVA, José. Manual de direito da saúde suplementar, Mapontes, p. 83, 2005.

SILVEIRA, Karyna Rocha da. Doença Preexistente nos Planos de Saúde, 1ª edição. Saraiva, 05/2009. [Minha Biblioteca].

STIVALI, Matheus. Regulação da Saúde Suplementar e estrutura etária dos beneficiários. Ciência & saúde coletiva [recurso eletrônico], v. 16, n. 9, p. 3730, set. 2011.

 

Regimento Interno 2018, emenda regimental n. 30, de 22 de maio de 2018. Organizada pelo Gabinete do Diretor da Revista, Ministro Luis Felipe Salomão. Acessado em 28/06/2018 no https://ww2.stj.jus.br/publicacaoinstitucional//index.php/Regimento/article/view/3115/3839.

 

[1] Lei n. 9.656, publicada no Diário Oficial da União em 04/06/1998.

[2] Lei n. 10.741, publicada no Diário Oficial da União em 03/10/2003.

[3] Pagamento que o segurado faz à seguradora referente ao preço do seguro contratado, para obter direito à indenização na ocorrência de determinado evento. CARVALHO, Luís Camargo Pinto de. Seguro: prêmio versus indenização. Revista da EMERJ, Rio de Janeiro, v. 9, n. 34, p. 276-283, 2006.

[4] Beneficiário é aquele que adquire um plano de saúde. MONTENEGRO, Roberto Alves Lima. Formação de Preços para Planos de Saúde – Assistência Médica e Odontológica. Érica, 06/2015. [Minha Biblioteca].

[5] STIVALI, Matheus. Regulação da Saúde Suplementar e estrutura etária dos beneficiários. Ciência & saúde coletiva [recurso eletrônico], v. 16, n. 9, p. 3730, set. 2011.

[6] Art. 1.036.  Sempre que houver multiplicidade de recursos extraordinários ou especiais com fundamento em idêntica questão de direito, haverá afetação para julgamento de acordo com as disposições desta Subseção, observado o disposto no Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal e no do Superior Tribunal de Justiça.

[7] Lei n. 13.105, publicada no Diário Oficial da União em 17/03/2015.

[8] Regimento Interno 2018, emenda regimental n. 30, de 22 de maio de 2018. Organizada pelo Gabinete do Diretor da Revista, Ministro Luis Felipe Salomão. Acessado em 28/06/2018 no https://ww2.stj.jus.br/publicacaoinstitucional//index.php/Regimento/article/view/3115/3839.

[9] A ciência atuária pode ser definida como a ciência da avaliação de riscos e do cálculo dos prêmios e reservas relativas às operações de seguros, podendo ser considerada como a matemática dos seguros. BIDERMAN, M. T. C. Dicionário de termos financeiros e bancários. São Paulo: Disal, 2006. p. 38.

[10] Novo procedimento que permite ao Poder Judiciário dar, em um único julgamento, solução para questões de direito reiteradas em múltiplos litígios. ANDRIGHI, Fátima Nancy. Recursos repetitivos. Revista de Processo, São Paulo, v. 35. n. 185, jul. 2010.

[11] Art. 105. Compete ao Superior Tribunal de Justiça:

III – julgar, em recurso especial, as causas decididas, em única ou última instância, pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos tribunais dos Estados, do Distrito Federal e Territórios, quando a decisão recorrida:

  1. a) contrariar tratado ou lei federal, ou negar-lhes vigência;

[12] Art. 105. Compete ao Superior Tribunal de Justiça:

III – julgar, em recurso especial, as causas decididas, em única ou última instância, pelos Tribunais Regionais Federais ou pelos tribunais dos Estados, do Distrito Federal e Territórios, quando a decisão recorrida:

  1. c) der a lei federal interpretação divergente da que lhe haja atribuído outro tribunal.

[13] Constituição da República Federativa do Brasil, publicada no Diário Oficial da União em 05/10/1998.

[14] Art. 15. É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos.

  • 3o É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

[15] Resolução Normativa n. 63 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, publicada no Diário Oficial da União em 22 de dezembro de 2003.

[16] Recurso previsto no Código de Processo Civil, no Capítulo IV, artigo 1.021, cabível contra decisão proferida pelo relator para o respectivo órgão colegiado.

[17] Recurso previsto no Código de Processo Civil, no Capítulo V, artigo 1.022, cabível contra qualquer decisão judicial para esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual o juiz devia se pronunciar; e para corrigir erro material.

[18] Art. 535. Cabem embargos de declaração quando:

I – houver, na sentença ou no acórdão, obscuridade ou contradição;

II – for omitido ponto sobre o qual devia pronunciar-se o juiz ou tribunal.

[19] Lei n. 5.869, publicada no Diário Oficial da União em 17/01/1973 e revogada pela Lei n. 13.105, de 2015.

[20] Art. 4º A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios: (Redação dada pela Lei nº 9.008, de 21.3.1995)

I – reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo;

II – ação governamental no sentido de proteger efetivamente o consumidor:

[21] Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;

[22] Art. 7° Os direitos previstos neste código não excluem outros decorrentes de tratados ou convenções internacionais de que o Brasil seja signatário, da legislação interna ordinária, de regulamentos expedidos pelas autoridades administrativas competentes, bem como dos que derivem dos princípios gerais do direito, analogia, costumes e equidade.

[23]  Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

X – permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral;

XIII – autorizem o fornecedor a modificar unilateralmente o conteúdo ou a qualidade do contrato, após sua celebração;

  • 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

III – se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

[24] Lei n. 8.078, publicada no Diário Oficial da União em 12/09/1990.

[25] Defensoria Pública da União – DPU, Instituto de Estudos de Saúde Suplementar – IESS, Federação Nacional de Saúde Suplementar – FENASAÚDE, Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor – IDEC, Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor – BRASILCON; União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde – UNIDAS; Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde – ADUSEPS; e Confederação Nacional das Cooperativas Médicas – UNIMED DO BRASIL.

[26] É uma modalidade de intervenção de terceiros, que na tradução literal significa amigo da cúria, realizada por pessoa jurídica, que intervém como colaborador informal da Corte, com o objetivo de pluralizar o debate. NOGUEIRA, Gustavo Santana. Do amicus curiae. Revista do Tribunal Regional Federal da 1ª Região, Brasília, v. 16, n. 7, p. 15-30, jul. 2004.

[27] O Princípio da Solidariedade ou Equidade Intergeracional pode ser definido como o reconhecimento do direito das futuras gerações. Decorre do sentimento de solidariedade que os indivíduos devem ter para com os outros, mesmo que estes ainda não tenham existência. É um desdobramento do princípio da solidariedade previsto no inciso I, do art. 3º da Constituição Federal. E SILVA, Marcela Vitoriano. O PRINCÍPIO DA SOLIDARIEDADE INTERGERACIONAL: um olhar do Direito para o futuro. Veredas do Direito, Belo Horizonte, v.8, n.16, p.115-146, Julho/Dezembro de 2011.

[28] SILVA, José. Manual de direito da saúde suplementar, Mapontes, p. 83, 2005.

[29] STIVALI, Matheus. Regulação da Saúde Suplementar e estrutura etária dos beneficiários. Ciência & saúde coletiva [recurso eletrônico], v. 16, n. 9, p. 3731, set. 2011.

[30] FIGUEIREDO, LEONARDO VIZEU. Curso de Direito de Saúde Suplementar, 2ª ed., Forense: Rio de Janeiro, 2012, pág. 252.

[31] STIVALI, Matheus. Regulação da Saúde Suplementar e estrutura etária dos beneficiários. Ciência & saúde coletiva [recurso eletrônico], v. 16, n. 9, p. 3731, set. 2011.

[32] Art. 35-E.  A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que:

(…)

  • 1º. Os contratos anteriores à vigência desta Lei, que estabeleçam reajuste por mudança de faixa etária com idade inicial em sessenta anos ou mais, deverão ser adaptados, até 31 de outubro de 1999, para repactuação da cláusula de reajuste, observadas as seguintes disposições:

I – a repactuação será garantida aos consumidores de que trata o parágrafo único do art. 15, para as mudanças de faixa etária ocorridas após a vigência desta Lei, e limitar-se-á à diluição da aplicação do reajuste anteriormente previsto, em reajustes parciais anuais, com adoção de percentual fixo que, aplicado a cada ano, permita atingir o reajuste integral no início do último ano da faixa etária considerada;

II – para aplicação da fórmula de diluição, consideram-se de dez anos as faixas etárias que tenham sido estipuladas sem limite superior;

III – a nova cláusula, contendo a fórmula de aplicação do reajuste, deverá ser encaminhada aos consumidores, juntamente com o boleto ou título de cobrança, com a demonstração do valor originalmente contratado, do valor repactuado e do percentual de reajuste anual fixo, esclarecendo, ainda, que o seu pagamento formalizará esta repactuação;

IV – a cláusula original de reajuste deverá ter sido previamente submetida à ANS;

V – na falta de aprovação prévia, a operadora, para que possa aplicar reajuste por faixa etária a consumidores com sessenta anos ou mais de idade e dez anos ou mais de contrato, deverá submeter à ANS as condições contratuais acompanhadas de nota técnica, para, uma vez aprovada a cláusula e o percentual de reajuste, adotar a diluição prevista neste parágrafo.

  • 2º. Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS.
  • 3º. O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuízo do estabelecido neste artigo.

[33] Decisão complementada pela ADI 1.931 MC-ED/DF, publicada no Diário de Justiça em 20/11/2014.

[34] Art. 15 – A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E.

[35] Art. 16.  Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

IV – as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15;

[36] Art. 15. Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º, ou sucessores, há mais de dez anos.

[37] Publicada no Diário Oficial n. 211 em 04/11/1998.

[38] Art. 1° Para efeito do disposto no artigo 15 de Lei 9.656/98, as variações das contraprestações pecuniárias em razão da idade do usuário e de seus dependentes, obrigatoriamente, deverão ser estabelecidas nos contratos de planos ou seguros privados a assistência à saúde, observando-se as 07 (sete) faixas etárias discriminadas abaixo:

I – 0 (zero) a 17 (dezessete) anos de idade;

II – 18 (dezoito) a 29 (vinte e nove) anos de idade:

III – 30 (trinta) a 39 (trinta e nove) anos de idade;

IV – 40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos de idade;

V – 50 (cinqüenta) a 59 (cinqüenta e nove) anos de idade;

VI – 60 (sessenta) a 69 (sessenta e nove) anos de idade;

VII- 70 (setenta) anos de idade ou mais.

[39] Art. 2º – As operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde poderão adotar por critérios próprios os valores e fatores de acréscimos das contraprestações entre as faixas etárias, desde que o valor fixado para a última faixa etária, não seja superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária, obedecidos os parâmetros definidos no Art. 1° desta Resolução.

  • 1º. A variação de valor na contraprestação pecuniária não poderá atingir o usuário com mais de 60 (sessenta) anos de idade, que participa de um plano ou seguro há mais de 10 (dez) anos, conforme estabelecido na Lei n° 9.656/98.

[40] Art. 2º – Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a seguinte tabela:

I – 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;

II – 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;

III – 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;

IV – 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;

V – 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;

VI – 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;

VII – 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;

VIII – 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos;

IX – 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos;

X – 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.

[41] Art. 3º Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições:

I – o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;

[42] Art. 3º Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições:

II – a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior

à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

 

[43] É a prática deliberada de preços abaixo do custo visando eliminar concorrentes para, posteriormente, explorar o poder de mercado angariado com a prática predatória. Acessado em 28/06/2018 <http://www.cade.gov.br/servicos/perguntas-frequentes/perguntas-sobre-infracoes-a-ordem-economica>

 

Diálogo entre juízes: direitos humanos e desenvolvimento sustentável / organização de Maria Edelvacy Marinho, Solange Teles da Silva, Liziane Paixão Silva Oliveira. – Brasília : UniCEUB, 2018.

Deixe uma resposta